FICHA PERSONAS PARA CONOCERNOS COMO CELIACOS
     
Nombre completo de la persona con la condición celíaca
* RUT de la Persona que es Celíaca Ingrese RUT con digito verificador.
Nombre del responsable o apoderado si es menor de edad
* Dirección Calle Depto Nº
* Ciudad
Comuna
* Pais
Teléfono Red Fija (anteponga un 0 si es fuera de Santiago) -
* E-Mail
¿Quiere recibir información de la Fundación sobre temas relevantes? Si No
   
Los campos indicados con (*) son obligatorios.
 
DATOS GENERALES (todos los campos son obligatorios)
 
Fecha de Nacimiento / /
Edad en que fue diagnosticado (Si fue antes del año marque 0) años
Edad actual   años
Sexo  Femenino Masculino
 
MÉTODO DE DIAGNOSTICO (todos los campos son obligatorios)
 
 a) El diagnóstico se lo hiceron con exámenes de sangre:  
Antigliadinas   Si No
Antiendomisio  Si No
Antitransglutaminasa  Si No
   
b) El diagnóstico incluyó también una Biopsia intestinal Si No
   
c) No le hiceron examenes ni biopsia, el médico consideró sólo los síntomas Si No
   
Tiene alguna de las siguientes complicaciones asociadas:  
Hipotiroidismo   Si No
Diabetes Mellitus Tipo I  Si No
Osteoporosis   Si No
Cáncer del aparato digestivo  Si No
Otras Si No
   
Cumple con la dieta sin gluten Siempre y estricta A veces Nunca
   
Tiene familiares Celíacos  
Padre   Si No
Madre   Si No
Hermanos   Si No
Tíos  Si No
Abuelos Si No
Hijos Si No
   
SE CONTROLA CON SU MEDICO Cada 6 meses
  Una vez al año
  Ya no se controla
   
NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE Dr/a
   
SE HACE CONTROL UNA VEZ AL AÑO DE:  
ANTICUERPOS ANTITRANSGLUTAMINASA Si No
ANTICUERPOS ANTIENDOMISIO Si No
ANTICUERPOS ANTIGLIADINAS Si No
   
QUIEN LE INDICO LA DIETA SIN GLUTEN Médico
  Nutricionista
  Otros
   
COMO SE HA SENTIDO DESDE QUE COMENZÓ UNA DIETA SIN GLUTEN Mejor
  Igual
  Peor
   
CONSUME PAN ENVASADO PARA CELÍACOS Todos los días
  A veces
  Nunca
   
PREPARA PAN PARA CELÍACOS EN CASA Todos los días
  A veces
  Nunca
   
CONSUME OTROS PRODUCTOS ESPECIALES PARA CELÍACOS  
GALLETAS Si No
PASTAS Si No
HARINAS Si No
   
Sugerencias y comentarios