FICHA PERSONAS PARA CONOCERNOS COMO CELIACOS
Nombre completo de la persona con la condición celíaca
* RUT de la Persona que es Celíaca
Ingrese RUT con digito verificador.
Nombre del responsable o apoderado si es menor de edad
* Dirección
Calle
N·
Depto Nº
* Ciudad
Abanico
Achao
Agua Fresca
Agua Verde
Aguas Buenas
Alcones
Aldachildo
Alerce
Algarrobito
Algarrobo
Alhué
Allipén
Almagro
Alto del Carmen
Ancahual
Ancud
Andacollo
Angol
Angostura
Antihuala
Antilhue
Antofagasta
Antuco
Arauco
Arica
Artificio de Pedegua
Aucar
Auquinco
Ayacara
Bahía Inglesa
Bahía Mansa
Balmaceda
Baquedano
Barquito
Barrancas
Barraza
Barros Arana
Batuco
Belén
Bernardo O'Higgins
Bobadilla
Boca de Rapel
Boyeco
Bucalemu
Buchupureo
Buena Esperanza
Buin
Buli Estación
Bulnes
Bureo Mamuleo
Bustamante
Cañadón Grande
Cañete
Cabeza de Mar
Cabildo
Cabrero
Caburga
Cachagua
Cachapoal
Cachiyuyo
Cahuil
Cahuinpangue
Caimanes
Cajón
Calama
Calbuco
Caldera
Calera de Tango
Caleta Andrade
Caleta Paposo
Caleta Tortel
Caleu
Caleuche
California
Calle Larga
Camarico
Camarico
Cameron
Camiña
Campanario
Cancha Los Huevos
Cancura
Canela Alta
Canela Baja
Canteras
Canutillar
Capellanía
Capitán Pastene
Caracol
Carahue
Carampangue
Carelmapu
Carilafquén
Carmen Alto
Carolina de Michilla
Cartagena
Carén
Casablanca
Casablanca
Casahue
Casas Viejas
Cascadas
Casma
Caspana
Castro
Catapilco
Catemu
Cato
Catripulli
Cauquenes
Cayumapu
Cayurruca
Cerrillos Curacaví
Cerrillos de Tamaya
Cerrillos
Cerro Alto
Cerro Castillo
Cerro Dorotea
Cerro Negro
Cerro Sombrero
Chañaral Alto
Chañaral
Chacao
Chacay
Chacayal
Chahuilco
Chaitén
Chamiza
Champa
Chanco
Chanlelfu
Charrúa
Cherquenco
Chiguayante
Chile Chico
Chilecito
Chillancito
Chillehue
Chillán
Chimbarongo
Chincolco
Chiu-Chiu
Chocota
Cholchol
Cholguan
Chonchi
Choroico
Choshuenco
Chuchiñi
Chudal
Chungungo
Chuquicamata
Chépica
Ciruelos
Coñaripe
Cobquecura
Cochamó
Codao
Codegua de Chimbarongo
Codegua
Codigua
Coelemu
Cogotí
Coigüe
Coihueco
Coinco
Coipué
Colbún
Colchane
Coleal Norte
Colga
Colina-Estación
Colina
Coliumo
Colliguay
Collimallín
Collipulli
Colonia B.O'Higgins
Coltauco
Colín
Comalle
Combarbalá
Concón
Concepción
Conoco Chico
Constitución
Contao
Contulmo
Copequén
Copiapó
Copihue
Copihuelpe
Copiulemu
Coquimbo
Corinto
Coronel
Corral
Corte Alto
Costa Azul
Costa del Sol
Coyhaique
Crell
Crucero (Purranque)
Crucero (Río Bueno)
Crucero
Cruz Grande
Cucao
Cumpeo
Cunaco
Cunco
Cuncumén
Curacautín
Curacaví
Curaco de Vélez
Curanilahue
Curanipe
Curanue
Curarrehue
Curepto
Curicó
Curimón
Curtiduría
Cuya
Dalcahue
Diaguitas
Dichato
Diego de Almagro
Diuquín
Doñihue
Dolores
Domeyko
Duao
El Abra
El Amarillo
El Arrayán
El Belloto
El Bollenar
El Bolsico
El Canelo
El Carmen
El Carmen
El Centro
El Emboque
El Estero
El Huáscar
El Liuco
El Manzano
El Melón
El Melozal
El Molle
El Monte
El Olivar
El Paico
El Palqui
El Quisco
El Rincón
El Romeral
El Romero
El Rosal
El Salado
El Salto de Almahue
El Salvador
El Tabo
El Tambo
El Tambo
El Toco
El Totoral
El Volcán
Emalco
Empedrado
Ensenada
Entre Lagos
Ercilla
Esmeralda
Esperanza
Esquina Mocha
Estación Nicolasa
Faja Maisán
Farellones
Florida
Folilco
Freire
Freirina
Fresia
Frutillar
Futaleufú
Futrono
Galvarino
General Cruz
General López
Gorbea
Graneros
Gualleco
Guanaqueros
Guarilihue
Guaylandia
Hierro Viejo
Hijuelas
Horcón
Horcón
Hornitos
Hospital
Hualañé
Hualaihue
Hualpín
Hualqui
Huamalata
Huape
Huara
Huasco Bajo
Huasco
Huatacondo
Huatulame
Huellelhue
Huentelauquén
Huepil
Huerta de Mataquito
Huidif
Huillinco
Huiscapi
Icalma
Ignao
Illapel
Iloca
Imperial
Inca de Oro
Incahuasi
Iquique
Islón
Isla Chaulinec
Isla de Maipo
Isla de Pascua
Isla de Yaquil
Isla del Guindo
Isla Huar
Isla Juan Fernández
Isla Maillén
Isla Mocha
Isla Negra
Isla Puluqui
Isla San Vicente
Isla Santa María
Isla Talcan
Isla Teja
Itahue
Juan López
Juntas
La Aguada
La Calera
La Chimba
La Colonia
La Cruz
La Dormida
La Estrella
La Higuera
La Huayca
La Isla de Cogotí
La Jarilla
La Junta
La Ligua de Cogotí
La Ligua
La Obra
La Paz
La Pesca
La Portada
La Posada
La Puntilla
La Serena
La Tirana
La Torre
La Unión
Labranza
Lago Cochrane
Lago Espolón
Lago Ranco
Lago Rapel
Lago Risopatrón
Lago Verde
Laguna Verde
Lagunas
Laja
Lambert
Lampa
Lanco
Laraquete
Larmahue
Las Cabras
Las Cardas
Las Coimas
Las Cruces
Las Damas
Las Hortensias
Las Placetas
Las Quemas
Las Rojas
Las Tacas
Las Trancas
Las Ventanas
Las Vertientes
Lasana
Lastarria
Laurel Huacho
Lautaro
Lebu
Lican-Ray
Licantén
Limache
Linares de Perales
Linares
Linderos
Liquiñe
Lirquén
Litueche
Litueche
Liucura
Liucura
Llallauquén
Llanquihue
Llaullau
Llay-Llay
Llico
Llifén
Lliuco
Llo-Lleo
Lo Abarca
Lo Barnechea
Lo Figueroa
Lo Miranda
Lo Zárate
Lolol
Loma de las Tortillas
Loncoche
Loncotoro
Longaví
Longomilla
Lonquimay
Lontué
Los Alamos
Los Andes
Los Angeles
Los Bajos
Los Boldos
Los Boldos
Los Chilcos
Los Esteros
Los Galpones
Los Lagos
Los Laureles
Los Lingues
Los Lirios
Los Lleuques
Los Loros
Los Molinos
Los Muermos
Los Negros
Los Niches
Los Nichos
Los Notros
Los Pellines
Los Queñes
Los Sauces
Los Vilos
Lota
Lumaco
Machalí
Mafil
Maipo
Maitencillo
Maitencillo
Malalcahuello
Malalhue
Malihue
Mallarauco
Malloa
Malloco
Mallín Grande
Malvilla
Mamiña
Manzanares
Marbella
Marchigüe
Mariposas
María Elena
María Pinto
Matanzas
Matanzas
Matilla
Maule
Maullín
Mechuque
Mehuín
Mejillones
Melefquén
Melinka
Melipeuco
Melipilla
Melocotón
Metrenco
Milahue
Millahue de Apalta
Millantú
Minas de Leuque
Minas del Prado
Mincha Norte
Mininco
Miraflores
Mirasol
Mirrihue
Molina
Molul Pidenco
Monte Aguila
Monte Aymond
Monte Grande
Monte Patria
Monte Verde
Morrillos
Morro Chico
Morza
Mulchén
Munilque
Nacimiento
Nancagua
Nancahue
Naranjales
Navidad
Navidad
Negrete
Nehuentué
Neltume
Niblinto
Niebla
Nilcahuín
Ninhue
Ninquihue
Niágara
Nogales
Nos
Nueva Aldea
Nueva Braunau
Nueva Imperial
Nueva Toltén
Ñancul
Ñipas
Ñiquén
Ñirrimapu
Ñuble Alto
Oazy Harbour
Oficina Victoria
Ollagüe
Olmué
Orilla del Itata
Orillas del Maule
Osorno
Ovalle
Púa
Pabellón
Padre Hurtado
Paihuano
Pailahueque
Paillaco
Paine
Pajaritos
Palena
Palihuepillán
Palmilla
Palmilla
Paloma
Pama
Panguilemo
Panguipulli
Panquehue
Papudo
Paredones
Pargua
Parral
Patagua Cerro
Peña Blanca
Peñablanca
Peñablanca
Peñaflor
Peñuelas (Linares)
Peñuelas
Pedegua
Pedregal
Pedro de Valdivia
Peine
Pejerrey
Pelarco
Pelchuquín
Pelequén
Pelluhue
Pemuco
Pencahue
Penco
Peralillo
Peralillo
Perquenco
Petorca
Petorquita
Petrohue
Peumo
Pica
Pichi-Damas
Pichidangui
Pichidangui
Pichidegua
Pichil
Pichilemu
Pichingal
Pichipellahuén
Pichirropulli
Pichoy
Pidima
Piedra Colgada
Pillanlelbún
Pilpilco
Pinto
Pisagua
Pisco Elqui
Pitriuco
Pitrufquén
Placilla de Peñuelas
Placilla
Población Loyola Chorrillos
Población
Pocillas
Poconchile
Polcura
Polpaico
Pomaire
Portezuelo
Portillo
Porvenir
Posesión
Potrerillos
Potrero Grande
Pozo Almonte
Primera Angostura
Puangue Alto
Puangue
Puaucho
Pucón
Pucatrihue
Puchuncaví
Pueblo Seco
Puente Ñuble
Puente Alto
Puente Negro
Puerto Aguirre
Puerto Aysén
Puerto Bertrand
Puerto Cardenas
Puerto Chacabuco
Puerto Cisnes
Puerto Cristal
Puerto Domínguez
Puerto Guadal
Puerto Ingeniero Ibáñez
Puerto Montt
Puerto Murta
Puerto Natales
Puerto Octay
Puerto Oscuro
Puerto Raúl Marín Balmaceda
Puerto Ramírez
Puerto Saavedra
Puerto Sánchez
Puerto Tranquilo
Puerto Varas
Puerto Williams
Pumanque
Punitaqui
Punta Arenas
Punta de Torrejón
Punta de Tralca
Punta Delgada
Punta Lavapié
Pupilla
Puqueldón
Purranque
Purén
Putú
Putaendo
Putagán
Putre
Puyuhuapi
Quebrada de Alvarado
Quebrada de Herrera
Quebrada Seca
Quechereguas
Quehui
Queilén
Quellón
Quella
Quemchi
Quenac
Quenuir
Quepe
Queule
Quiñipeumo
Quidico
Quilaco
Quilacoya
Quilicura
Quilicura
Quilimarí
Quilimarí
Quilitapia
Quillón
Quillagua
Quilleco
Quillota
Quillén
Quilpué
Quinamávida
Quinchamalí
Quino
Quinquehua
Quinquimo
Quinta de Tilcoco
Quinta
Quintero
Quirao
Quirihue
Quiriquina
Quitratué
Radal
Rafael
Ralco
Ramadilla
Rancagua
Ranguelmo
Ranquilco
Rapel de Navidad
Rapel de Navidad
Rapel
Rari-Ruca
Rari
Rauco
Rayenco
Reñaca
Recinto
Recoleta
Renaico
Rengo
Requegua
Requínoa
Rere
Retiro
Reumén
Riñinahue
Riachuelo
Riberas del Ñuble
Rilan
Rincón del Abra
Rinconada de Guzmanes
Rinconada de los Andes
Rinconada
Rivadavia
Roble Huacho
Roma Arriba
Roma
Romeral
Rosario
Rucalhue
Rucapequén
Rungue
Río Blanco
Río Bueno
Río Claro
Río Frío
Río Grande
Río Negro-Hornopirén
Río Negro
Sagrada Familia
Saladillo
Salamanca
Salto del Laja
Samo Alto
San Alfonso
San Antonio (Linares)
San Antonio
San Bernardo
San Carlos de Purén
San Carlos
San Carlos
San Clemente
San Esteban
San Esteban
San Fabián de Alico
San Felipe
San Fernando
San Francisco de Las Condes
San Francisco
San Gabriel
San Gregorio
San Gregorio
San Ignacio
San Isidro
San Javier
San José (Melipilla)
San José de Algarrobo
San José de la Mariquina
San José de Maipo
San Marcos
San Miguel
San Nicolás
San Pablo
San Patricio
San Pedro (Melipilla)
San Pedro de Ñuble
San Pedro de Alcántara
San Pedro de Atacama
San Pedro
San Pedro
San Rafael
San Ramón
San Roberto
San Rosendo
San Sebastián
San Sebastián
San Vicente
Santa Adriana
Santa Amelia
Santa Ana de Chena
Santa Ana
Santa Bárbara
Santa Catalina
Santa Clara
Santa Cruz
Santa Ema
Santa Fe
Santa Juana
Santa Julia
Santa María
Santa Rita
Santa Rosa de Lavaderos
Santa Rosa
Santiago
Santo Domingo
Sarmiento
Sauzal
Selva Oscura
Sierra de Bellavista
Sierra Gorda
Sierra Nevada
Socaire
Sotaquí
Tabolguén
Talagante
Talca
Talcahuano
Talcamavida
Talcarehue
Talquipén
Taltal
Tanilvoro
Tegualda
Tejas Verdes
Temuco
Tenaún
Teno
Teodoro Schmidt
Termas de Catillo
Termas de Panimavida
Ticnamar
Tierra Amarilla
Tijeral
Tiltil
Tinajón
Tinguiririca
Tirza
Tiuquilemu
Toco
Toconao
Tocopilla
Toltén
Tomeco
Tomé
Tongoy
Toquihua
Torres del Paine
Trafún
Traiguén
Tranapuente
Tranaquepe
Trapi
Trehuaco
Trehualemu
Tres Esquinas Bulnes
Tres Esquinas San Carlos
Tres Esquinas
Tres Pasos
Tres Pinos
Trintre
Tromen Mollulco
Trovolhue
Troyo
Truf Truf
Trumao
Trupán
Tubul
Tucapel
Tulahuén
Tunca al Medio
Turquía
Unihue
Upeo
Valdivia de Paine
Valdivia
Valle de Elqui
Valle Hermoso
Valle Simpson
Vallenar
Valparaíso
Vara Gruesa
Vegas de Itata
Viña del Mar
Vichuquén
Victoria
Vicuña
Vilcún
Vilches
Villa Ñirehuao
Villa Alegre
Villa Alemana
Villa Boldo
Villa Cerro Castillo
Villa Comuy
Villa García
Villa La Tapera
Villa Mañihuales
Villa Mercedes
Villa O'Higgins
Villa Ortega
Villa Pehuén
Villa Prat
Villa Quilquén
Villa San Pedro
Villa Santa Lucía
Villa Tehuelches
Villa Vanguardia
Villarrica
Villaseca
Villucura
Visviri
Vivanco
Volcán Llaima
Volcán Osorno
Yaldad
Yerbas Buenas
Yumbel
Yungay
Zúñiga
Zapallar
Comuna
ACHAO
ALGARROBO
ALHUE
ALTO DEL CARMEN
ANCUD
ANDACOLLO
ANGOL
ANTARTICA
ANTOFAGASTA
ANTUCO
ARAUCO
ARICA
AYSEN
BAHIA MURTA
BALMACEDA
BUIN
BULNES
CAÑETE
CABILDO
CABRERO
CALAMA
CALBUCO
CALDERA
CALERA
CALERA DE TANGO
CALETA ANDRADE
CALLE LARGA
CAMARONES
CAMIÑA
CANELA
CARAHUE
CARTAGENA
CASABLANCA
CASTRO
CATAPILCO
CATEMU
CAUQUENES
CERRILLOS
CERRO CASTILLO
CERRO NAVIA
CHAÑARAL
CHAITEN
CHANCO
CHEPICA
CHIGUAYANTE
CHILE CHICO
CHILLAN
CHILLAN-VIEJO
CHIMBARONGO
CHONCHI
CISNES
COBQUECURA
COCHAMO
COCHRANE
CODEGUA
COELEMU
COIHUECO
COINCO
COLBUN
COLCHANE
COLINA
COLLIPULLI
COLTAUCO
COMBARBALA
CON CON
CONCEPCION
CONCHALI
CONSTITUCION
CONTULMO
COPIAPO
COQUIMBO
CORONEL
CORRAL
COYHAIQUE
CUNCO
CURACAUTIN
CURACAVI
CURACO DE VELEZ
CURANILAHUE
CURARREHUE
CUREPTO
CURICO
DALCAHUE
DIEGO DE ALMAGRO
DOÑIHUE
EL BLANCO
EL BOSQUE
EL CARMEN
EL MONTE
EL QUISCO
EL TABO
EL TRANSITO
EMPEDRADO
ERCILLA
ESTACION CENTRAL
FLORIDA
FREIRE
FREIRINA
FRESIA
FRUTILLAR
FUTALEUFU
FUTRONO
GALVARINO
GENERAL LAGOS
GORBEA
GRANEROS
GUAITECAS
HIJUELAS
HUALAÑE
HUALAIHUE
HUALQUI
HUARA
HUASCO
HUASCO BAJO
HUECHURABA
ILLAPEL
INDEPENDENCIA
IQUIQUE
ISLA DE MAIPO
ISLA DE PASCUA
ISLA DE PASCUA
JUAN FERNANDEZ
LA CISTERNA
LA CRUZ
LA ESTRELLA
LA FLORIDA
LA GRANJA
LA HIGUERA
LA JUNTA
LA LIGUA
LA PINTANA
LA REINA
LA SERENA
LA TAPERA
LA UNION
LAGO RANCO
LAGO VERDE
LAGUNA BLANCA
LAJA
LAMPA
LANCO
LAS CABRAS
LAS CONDES
LAUTARO
LEBU
LICANTEN
LIMACHE
LINARES
LITUECHE
LLANQUIHUE
LLAY LLAY
LO BARNECHEA
LO ESPEJO
LO PRADO
LOLOL
LONCOCHE
LONGAVI
LONQUIMAY
LOS ALAMOS
LOS ANDES
LOS ANGELES
LOS LAGOS
LOS MUERMOS
LOS SAUCES
LOS VILOS
LOTA
LUMACO
MACHALI
MACUL
MAFIL
MAIPU
MALLOA
MARCHIGUE
MARIA ELENA
MARIA PINTO
MARIQUINA
MAULE
MAULLIN
MEJILLONES
MELIPEUCO
MELIPILLA
MINCHA
MOLINA
MONTE AGUILA
MONTE PATRIA
MOSTAZAL
MULCHEN
NACIMIENTO
NANCAGUA
NATALES
NAVARINO
NAVIDAD
NEGRETE
NINHUE
NIQUEN
NOGALES
NUEVA IMPERIAL
ÑUÑOA
O'HIGGINS
OLIVAR
OLLAGUE
OLMUE
OSORNO
OVALLE
P. AGUIRRE CERDA
PADRE HURTADO
PADRE LAS CASAS
PAIHUANO
PAILLACO
PAINE
PALENA
PALMILLA
PANGUIPULLI
PANQUEHUE
PAPUDO
PAREDONES
PARRAL
PEÑAFLOR
PEÑALOLEN
PELARCO
PELLUHUE
PEMUCO
PENCAHUE
PENCO
PERALILLO
PERQUENCO
PETORCA
PEUMO
PICA
PICHIDEGUA
PICHILEMU
PINTO
PIRQUE
PITRUFQUEN
PLACILLA
PORTEZUELO
PORVENIR
POZO ALMONTE
PRIMAVERA
PROVIDENCIA
PUCHUNCAVI
PUCON
PUDAHUEL
PUENTE ALTO
PUERTO AGUIRRE
PUERTO BERTRAND
PUERTO CHACABUCO
PUERTO GUADAL
PUERTO MONTT
PUERTO OCTAY
PUERTO SAAVEDRA
PUERTO SANCHEZ
PUERTO VARAS
PUMANQUE
PUNITAQUI
PUNTA ARENAS
PUQUELDON
PUREN
PURRANQUE
PUTAENDO
PUTRE
PUYEHUE
PUYUHUAPI
QUEILEN
QUELLON
QUEMCHI
QUILACO
QUILICURA
QUILLECO
QUILLON
QUILLOTA
QUILPUE
QUINCHAO
QUINTA DE TILCOCO
QUINTA NORMAL
QUINTERO
QUIRIHUE
RANCAGUA
RANQUIL
RAUCO
RECOLETA
RENAICO
RENCA
RENGO
REQUINOA
RETIRO
RINCONADA
RIO BUENO
RIO CLARO
RIO HURTADO
RIO IBAÑEZ
RIO NEGRO
RIO TRANQUILO
RIO VERDE
ROMERAL
SAGRADA FAMILIA
SALAMANCA
SAN ANTONIO
SAN BERNARDO
SAN CARLOS
SAN CLEMENTE
SAN ESTEBAN
SAN FABIAN
SAN FELIPE
SAN FELIX
SAN FERNANDO
SAN GREGORIO
SAN IGNACIO
SAN JAVIER
SAN JOAQUIN
SAN JOSE DE MAIPO
SAN JUAN DE LA COSTA
SAN MIGUEL
SAN NICOLAS
SAN PABLO
SAN PEDRO
SAN PEDRO DE ATACAMA
SAN PEDRO DE LA PAZ
SAN RAFAEL
SAN RAMON
SAN ROSENDO
SAN VICENTE
SANTA BARBARA
SANTA CRUZ
SANTA JUANA
SANTA MARIA
SANTIAGO
SANTO DOMINGO
SIERRA GORDA
TALAGANTE
TALCA
TALCAHUANO
TALTAL
TEMUCO
TENO
TEODORO SCHMIDT
TIERRA AMARILLA
TIL TIL
TIMAUKEL
TIRUA
TOCOPILLA
TOLTEN
TOME
TORRES DEL PAINE
TORTEL
TRAIGUEN
TREHUACO
TUCAPEL
VALDIVIA
VALLENAR
VALPARAISO
VIÑA DEL MAR
VICHUQUEN
VICTORIA
VICUÑA
VILCUN
VILLA ÑIREHUAO
VILLA ALEGRE
VILLA ALEMANA
VILLA MAÑIHUALES
VILLARRICA
VITACURA
YERBAS BUENAS
YUMBEL
YUNGAY
ZAPALLAR
* Pais
Teléfono Red Fija (anteponga un 0 si es fuera de Santiago)
-
* E-Mail
¿Quiere recibir información de la Fundación sobre temas relevantes?
Si
No
Los campos indicados con (*) son obligatorios.
DATOS GENERALES
(todos los campos son obligatorios)
Fecha de Nacimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
/
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Edad en que fue diagnosticado (Si fue antes del año marque 0)
años
Edad actual
años
Sexo
Femenino
Masculino
MÉTODO DE DIAGNOSTICO
(todos los campos son obligatorios)
a) El diagnóstico se lo hiceron con exámenes de sangre:
Antigliadinas
Si
No
Antiendomisio
Si
No
Antitransglutaminasa
Si
No
b) El diagnóstico incluyó también una Biopsia intestinal
Si
No
c) No le hiceron examenes ni biopsia, el médico consideró sólo los síntomas
Si
No
Tiene alguna de las siguientes complicaciones asociadas:
Hipotiroidismo
Si
No
Diabetes Mellitus Tipo I
Si
No
Osteoporosis
Si
No
Cáncer del aparato digestivo
Si
No
Otras
Si
No
Cumple con la dieta sin gluten
Siempre y estricta
A veces
Nunca
Tiene familiares Celíacos
Padre
Si
No
Madre
Si
No
Hermanos
Si
No
Tíos
Si
No
Abuelos
Si
No
Hijos
Si
No
SE CONTROLA CON SU MEDICO
Cada 6 meses
Una vez al año
Ya no se controla
NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE
Dr/a
SE HACE CONTROL UNA VEZ AL AÑO DE:
ANTICUERPOS ANTITRANSGLUTAMINASA
Si
No
ANTICUERPOS ANTIENDOMISIO
Si
No
ANTICUERPOS ANTIGLIADINAS
Si
No
QUIEN LE INDICO LA DIETA SIN GLUTEN
Médico
Nutricionista
Otros
COMO SE HA SENTIDO DESDE QUE COMENZÓ UNA DIETA SIN GLUTEN
Mejor
Igual
Peor
CONSUME PAN ENVASADO PARA CELÍACOS
Todos los días
A veces
Nunca
PREPARA PAN PARA CELÍACOS EN CASA
Todos los días
A veces
Nunca
CONSUME OTROS PRODUCTOS ESPECIALES PARA CELÍACOS
GALLETAS
Si
No
PASTAS
Si
No
HARINAS
Si
No
Sugerencias y comentarios